“台铁事故报告出炉：人员、作业、设备、组织均有问题 – 台湾资讯网”

本篇文章1527字，读完约4分钟

台湾行政部门10 21铁路事故行政调查小组16日下午公布了10月21日台湾铁路第6432次普洱列车新马站脱轨事故的初步调查结果。 11月26日，台湾《联合报》报道。 调查小组认为，此次事故涉及人员操作、工作程序、机械设备和组织管理等个别层面的问题和异常，如果碰巧穿过各防护措施的漏洞，在出现问题和异常时能够比较有效地处理，则不会发生这次事故。

10月21日下午，台铁第6432车次普悠玛列车在通过宜兰县苏澳新马站时脱轨，18人死亡，200多名旅客受伤。

台湾行政部门10 21铁路事故行政调查小组召集人吴泽成11月26日表示，今后将针对各事实的发现和事故原因，深入研究潜在问题，研究改进措施。
调查组经检查后核对各重要事项证明，记录相关监控影像、列车控制监控系统( tcms )记录、自动列车防护系统( atp )记录单元、相关标准作业程序规则、路线及车辆维护记录等

第一，由于事故列车两组主风泵在发车前强制停止，未正常工作，列车从15时39分12秒起共发生10次总风筒压力不足情况，产生动力时制动机有时会间歇工作。

第二，司机16点17分55秒隔离atp系统司机16点47分59秒通联现在关闭atp，机车调车员问:“关闭atp行吗？ ”回答说。

第三，事故列车atp远程监控系统没有上线，没有出现警告新闻。

第四，事故列车于16时44分51秒从罗东站出发，速度方向盘位于140公里/时间段，16时46分58秒列车速度达到140公里/小时。 从16时46分57秒开始，司机与机车调度员、台北机务段检查员取得联系(通话时间共2分09秒)，试图排除列车异常情况，未操作刹车手柄，列车减速未进入弯道，16时49分27秒速度141公里/秒。 根据16时49分28秒最终纪录，速度方向盘被置于关闭段位，车速为135公里/小时。

第五，人员证照和上班前检查、事故路段的轨道状态、atp软硬件、列车倾斜装置、速度方向盘、数字速度表及相关设备(车轮、转向架等)，均无异常。
事故列车以超过限速( 75千米/小时)的速度( 141千米/小时)进入半径306米的新马站弯道，列车行进方向第1节的右侧车轮上浮并向左侧倾斜，之后，第2~8节车辆也相继脱轨

事故进行中，由于主泵的异常，在列车动力发生时，存在制动器间歇性工作的异常情况，相关人员采取的驾驶决定及应对措施行为未排除异常情况。 司机在列车行驶中持续联系，试图排除列车异常情况，在进入新马站弯道前，未按规定减速。

另外，atp系统被隔离，普洱列车的atp远程监控功能不在线，没有执行相关防护措施。

调查小组认为，此次事故涉及人员操作、工作程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常，且贯穿各防护措施的漏洞，如果在出现问题或异常时能够比较有效地处理，则不会发生此次事故。

调查小组指出，迄今为止，从本事故调查中得出的各项事实应该可以推断事故原因，但为了使调查报告成为科学专业拆解的基础和证言，调查小组将继续向学术或专业机构提供曲线倾翻临界速度模拟和列车脱轨后车辆碰撞行为的拆解和动画模拟

关于本事故的讨论改进事项，调查小组在调查中必须立即改进几个事项。 例如，要求司机不得自行隔离atp，隔离需要降速运行，研究atp隔离相关规定，完成普悠玛列车atp远程监控在线，切实发现并改善主泵异常原因，维修后新马站轨道 随后，针对各事实的发现和事故原因深入探讨了潜在的问题，研究提出了改进措施。 要列入调查报告草稿，还得继续完成。

据调查小组介绍，至今共举行了7次委员会议、38次实务会议，共进行了3次共31人的采访、2次实车模拟、3次现场调查，分别是台湾成功大学土木系、台湾大学轨道科学技术研究中心、台湾世世工程顾问企业。