“普悠玛列车事故调查结果：一连串防护失效酿祸 – 台湾资讯网”

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10月21日，普洱列车发生翻船事故，造成18人死亡。 (图片来源:台湾《中时电子报》)

据台湾报纸《中国时报》报道，台湾当局“行政院”普悠玛调查小组昨天( 26日)公布了造成18人死亡的重大事故的调查结果。 召集人吴泽成说，事故的直接原因是超速，间接原因是综合的。 调查结果也表明，多阶段的问题和异常“碰巧穿过了所有防护措施的漏洞”，如果任何一个环节能够比较有效地处理，就不会发生事故。 下一个调查小组将在两周内提出改进措施。

对此，台湾铁工会指出，10月23、24、29日官方公布的调查信息原稿多为司机超速及atp (列车自动保护系统)被擅自关闭等原因，呼吁“制度问题应尽早重视，必须在选举失利后再进行研究”

台湾当局“行政院长”赖清德现在去“立院”进行普洱事故项目的报告。 根据调查小组的报告，事故原因按照“奶酪理论”分为组织、设备、程序、人员以及环境五个层面。

调查小组指出，5楼的环境因素是列车进入多条弯道，人员因素是将速度方向盘置于时速140公里的段位，在列车行驶中继续联系，试图排除异常情况。 程序因素是相关人员采取的驾驶决策和应对措施，未排除异常情况的设备因素是主风泵异常，列车未超速，但atp系统被隔离，未连接atp远程监控，也未发出警告信息。 组织因素是安全管理制度不完善，主风泵过去发生过异常，但实际上没有查明原因进行修复，没有对司机进行管理。

关于事故直接和间接原因，铁路局副局长杨正君表示，直接原因是车速超过了曲线曲线物理上可接受的过弯速度限制。 为什么现在曲线超过了倾斜的临界速度，背后有间接的原因。 司机解决故障、主泵异常、atp隔离、远程监控无法报警、一系列防护等级逐一故障，车速超过弯道允许速度。

台铁局长胡湘麟感叹道，“奶酪理论”将原因分为5类，综合总结而成，这也是后续排除异常的比较有效的方向，“如果能比当时更有效地应对，今天就不会发生事故。”

调查小组表示，根据翻车前tcms (列车行驶记录器)的记录副本，列车在脱轨前的6公里达到时速139~142公里，完全没有刹车动作记录。 另外，司机尤振仲表示，数字速度计显示异常，与实际车速不一致，调查结果显示速度计拆除测试后未发现功能异常。

调查显示，在事发前最后2分09秒的通连中，司机一直在与通连进行故障排除。 调查小组召集人吴泽成说，列车通过武荖溪桥也就是弯道前，通常司机减速，尤振仲以前通过这条道路时也有降速，但事发时没有降速，没有降速的原因是否相通，留给检方 (台湾网李宁)

牢笼:童芳