“普悠玛事故18死调查：至少5关卡并且被串通 – 台湾资讯网”

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10月21日，台铁普悠玛列车翻船，造成18人重大事故。 (图片来源:台湾《中时电子报》)

据台湾《中时电子报》11月21日报道，台湾当局“行政院”将于下周一( 26日)公布普洱事故的初步原因。 调查小组表示，人为加上机械的综合因素，至少有5个级别的翻车事故无法造成18人死亡，但相继沦陷，造成悲剧。

台“1021铁路事故行政调查组”使用“故障树”和“奶酪理论”进行拆除。 集团召集人吴泽成说，“故障树”是查明事故发生的原因，而“奶酪理论”总结了几个与翻车有关的原因，几个原因像奶酪洞一样串线时会出现问题。

吴泽成表示，这些原因有人员、机械和组织方面，与翻车事故有关，任何因素发挥作用都可以遏制事件的发生。 例如，列车主泵发生故障，司机在沿途解决。 必须减速到武荫坑桥，以免减速。 如果atp (列车自动保护系统)起作用的话会起作用，但是不巧会被关闭。 如果远程监控系统发挥作用，车辆调度中心也偏偏发现监控系统没有发挥好作用的司机要求排除故障，但没有得到支援。 吴泽成先生说，只要任一关发挥作用，悲剧就可以不用，在“奶酪理论”中，等于所有关都可以通过。 (台湾网李宁)

牢笼:童芳